Pre časopis Dieťa 06-07/2020, štúdie
Nils Bergman: Neuroveda narodenia – prípad „Nulovej separácie“
V súčasnej dobe, je materská a novorodenecká starostlivosť, platí to najmä pre západnú civilizáciu, v značnej miere založená na rutinnom oddelovaní matky a novorodenca. Oproti tejto neopodstatnenej a nevede. ckej praxe stojí súhrn nových poznatkov, ktoré podporujú tzv. Nulovú separáciu matky a dieťaťa. Podpora Nulovej separácie je založená na potrebe materských zmyslových vstupov, ktoré regulujú fyziologické procesy u novorodenca. V dôsledku separácie vznikajú škodlivé vplyvy disregulácie a následných epigenetických zmien. Kontakt koža na kožu (KKK) je v úplnom protiklade takéhoto oddelenia matky a dieťaťa. Telo matky je z biologického pohľadu „normálnym“ miestom určeným pre starostlivosť, podporujúce lepšie výsledky jednak pre normálne zdravé deti, tak aj pre najmenšie, predčasne narodené deti. Nulová separácia podporuje prebiehanie v tele matky takých neurologických procesov, ktoré zaisťujú zvýšenú reprodukčnú zdatnosť, vrátane zmien v správaní (napr. bonding a ochrana) a zlepšujú laktáciu. Preto by mala byť Nulová Separácia matky a novorodenca v rámci zdravotnej starostlivosti zabezpečená všetkými prostriedkami
Úvod
Definícia problému
Až donedávna prevládalo štandardné presvedčenie, že mozog novorodenca je krátko po narodení extrémne nezrelý. Panovala domnienka, že dozrievanie dieťaťa je primárne geneticky riadeným procesom a preto teda relatívne nezávislý od rannej starostlivosti po pôrode a nepriaznivým okolnostiam. Verilo sa, že matky majú iba zanedbateľný vplyv na mozog a orgány ich dieťaťa a prvoradé bolo, aby dieťatko prežilo. Keďže existovalo dedičstvo vysokej úmrtnosti matiek, pôrod sa považoval za extrémne nebezpečný a vyžadoval odborníkov, ktorý mali zabezpečiť jeho zvládnutie. Miera úspechu závisela prvotne od samotného prežitia dieťaťa, nie od jeho kvality alebo výsledkov správania sa, či sociálnych schopností. Za posledných 100 rokov sa sformuloval pohľad na to, ako by mali byť služby zdravotníctva navrhované a prevádzkované. Napriek tomu, že nové myšlienky v modernej starostlivosti dosahujú dobré výsledky, často sa stretávajú sa s neprijatím.
Ciele
Vyššie uvedené názory a predstavy o pôrode nenašli podporu v sfére neurovedy 21.sroročia ani medicíny, založenej na dôkazoch. Táto krátka vedecká správa sprostredkúva kritické skúmanie súčasnej medzery medzi najnovšími poznatkami a súčasnou praxou v starostlivosti o novorodenca.
Trendy
Tvorcovia politiky vývoja ranného detstva poukazujú na ’prvých 1000 dní’ ako na prvé dva roky života a 270 dní predchádzajúcich pôrodu (Panter-Brick & Leckman 2013). Ľudský novorodenec sa rodí s relatívne malým mozgom, ale veda preukázala, že je dokonale pripravený a kompetentný pre začiatok mimomaternicového života. (Schore 2001a; Winberg 2005). Človek už nikdy nebude tak čulý ako po vaginálnom pôrode: noradrenalín, ktorý prebudí mozog, je 10 krát vyšší pri narodení než kedykoľvek inokedy. (Lagercrantz & Bistoletti 1977). Vysoká hladina noradrenalínu aktivuje pľúca a čo je ešte dôležitejšie, zabezpečuje skorý bonding dieťaťa s matkou (Ross & Young 2009). Vôňa matky (Porter 1998), kontakt a teplo naštartujú cestu z amygdaly dieťaťa k jeho frontálnemu laloku (Bartocci et al. 2000), čo spojí emočné a sociálne zapojenia mozgu. (Nelson & Panksepp 1998). Zatiaľ čo gény toto robia možným (Lagercrantz 1996), zažitie trvalej a neprerušenej matkinej prítomnosti to uskutoční (Hofer 1994). Kládla sa otázka, či rozvoj riadila príroda (gény) alebo starostlivosť . Donedávna sa verilo, že to bola príroda a starostlivosť A miestočko – miestočko ako prostredie. Súčasný pohľad prihliada na oboje, starostlivosť aj niku ako na prostredie, pričom účinky génov sú znásobené v interakcii s prostredím (bežne označované GxE) (Caspi et al. 2010)
Prípad pre Nulovú separáciu
Sú inkubátory, separované od matky, najbezpečnejším miestom pre novorodencov? Prieskum Cochrane, ktorý sa zameral na kontakt koža na kožu (KKK) u zdravých novorodencov a ich matiek (Moore et al. 2012), získal dôkazy, že KKK zlepšuje psychologickú reguláciu a zvyšuje frekvenciu dojčenia. Ďalší prieskum Cochrane, ktorý sa zameral na stratégiu Kangaroo mother Care (KMC), ktorá zahŕňa aj KKK, dojčenie a predčasný pôrod (World Health Organization [WHO] 2003), dospel k záveru, že KMC znižuje úmrtnosť (Conde-Agudelo, Belizán & Diaz-Rossello 2011). V mnohých nemocniciach sa o predčasne narodených deťoch predpokladá, že sú nestabilné, a preto nie je umožnené ich držanie ani dotyk. Akokoľvek, zistenia z randomizovanej kontrolovanej štúdie zverejnenej pred 10 rokmi poukazujú na to, že stav novorodencou s nízkou pôrodnou hmotnosťou sa stabilizoval, pretože deti neboli oddelené od svojich matiek. Na druhej strane sa u predčasne narodených detí, ktoré boli umiestnené do inkubátorov, počas prvých šiestich hodín života zvýšila nestabilita (Bergman, Linley & Fawcus 2004). Prečo teda súkromný a verejný nemocničný personál stále verí, že telo matky je nebezpečným miestom pre novorodencov, keď výskumy poukazujú na to, že predčasne narodené deti sú nestabilné len preto, že ich matkám sú odobrané, teda, že medzi matkou a dieťaťom dochádza k separácii (Bergman et al., 2004)?
Bežný pohľad na novorodenca je ako leží v postieľke, v ktorej buď plače alebo spí, pričom perinka ho pomáha upokojiť. Plač je vraj dobrý, pomáha cvičiť pľúca. Moderná neuroveda však tento názor nepodporuje. Veda reprodukčnej biológie hovorí, že všetky telesné zmysly matky pomáhajú riadiť všetky rôzne časti fyziológie dieťaťa (Hofer 2005) – hovorí sa tomu regulácia. Dlhodobá materská regulácia má za následok zdravé fyziologické nastavenia (Hofer 2005) sprostredkované epigenetickým (1) nastavením, ktoré zapája nervové obvody stredného mozgu (Meaney & Szyf 2005). Bábätká plačú, lebo im chýbajú materské zmyslové regulátory, prežívajú disreguláciu (Christensson et al. 1995; Hofer 2005). Tá má za následok zastavenie rastového hormónu a spustenie kortizolu (Hofer 2005). Kortizol odvádza všetky kalórie a ďalšie neurologické zdroje na zabezpečenie prežitia tak, že homeostáza (2) je obnovená, ale na úkor rastu. Tieto deti síce majú ‘stabilné vitálne funkcie’, ale nepoznáme hodnotu energie potrebnú na dosiahnutie tejto stability (McEwen & Seeman 1999). Keď matka poskytuje reguláciu prostredníctvom svojho tela, všetka energia dieťatka ostáva pre jeho rozvoj k dispozícii.
Štúdia dvojdňových zdravých detí, spiacich buď v postieľke alebo KKK (podľa voľby matky), poukázala na trikrát vyššiu aktiváciu autonómneho nervového systému (ANS) u detí spiacich v postieľkach v porovnaní s KKK (Morgan, Horn & Bergman 2011). Teraz je už známe, že čím vyššia aktivita ANS, tým vyššia spotreba kalórií, so sprievodnou vysokou hladinou kortizolu. Keď reguluje kurtizol, vo fyziológii dieťaťa dochádza k menej efektívnemu programovaniu nastavených homeostatických hodnôt. Tieto hodnoty zostávajú nastavené po celý život (Hochberg et al., 2011). Najčastejším dôsledkom tohto preprogramovania je vznik obezity (Stettler et al. 2005), pričom tiež vysoký krvný tlak, vysoká hladina cholesterolu, či cukrovky môžu byť nežiadúcim zdravotným účinkom týchto zmien (Coe a Lubach 2008). Navyše je oslabené prepojenie amygdaly (3) s predným lalokom (Schore 2001b), a keď nedochádza k uspokojeniu základných potrieb dieťaťa, jeho kapacita dôvery je zmenšená (Ross & Young 2009).
Zabalené a separované dieťa leží tíško so zavretými očami a predpokladá sa o ňom, že spí. Štúdia o aktivácii autonómneho nervového systému (ANS) (Morgan et al. 2011), preukázala, že hlboká fáza spánku sa u separovaných detí, v porovnaní s KKK, znížila o 86% a ich spánkový cyklus takmer vymizol. U detí sa tiež vyskytli špecifické autonómne vzorce správania, ktoré sa dokonale zhodujú s tými, ktoré boli popísané ako ‘reakcie na hrozby’ nájdené u zneužívaných detí (Perry et al. 1995). Prvým náznakom pocitu hrozby u dieťaťa je jeho bdelosť, kde plač predstavuje hodnotu prežitia, nakoľko vnímaná hrozba je ďalej než jeho matka. Keď je však pocit hrozby bližšie ako matka, alebo keď matka neodpovedá na potreby dieťaťa, vtedy by plač mohol hrozbu zvýšiť a preto nasleduje stav ‘zmrazenia’ (Misslin 2003). Tento ‘stav zmrazenia’ sprevádza intezívna a úplná aktivácia ANS, kde EEG ukazuje žiadne známky aktivity (Jones, McFall & Diego 2004). Takéto deti ležia úplne bez pohybu, v tichosti, s očami pevne zavretými. Predpokladá sa, že ide o spánok! Ale v skutočnosti ide o stav vysokého vzrušenia, tiež označovaný ako ‘strach-teror’ (Perry et al. 1995). Keď je tento stav predlžovaný, kurtizol môže iniciovať škodlivé zmeny, ktoré môžu mať vplyv na jedinca počas celého jeho života.
Zatiaľ čo miera prežitia je dôležitá, kvalitné prežitie je v skutočnosti tým, na čom záleží. To je obzvlášť dôležité pre predčasne narodené deti, ktoré trávia týždne v separácii. Bolo preukázané, že kvalita prežitia je vtedy, s ohľadom na imunitu (Baron et al. 2011; Bird et al. 2010), IQ a školskú spôsobilosť (Jain 2008; Morse et al. 2009), slabá. Kontakt koža na kožu (KKK) s Nulovou separáciou je biologická norma (štandard) a je najpodstatnejšia zo zásahov, ktoré môžu ovplyvniť kvalitu prežitia.
Vplyv Nulovej Separácie na matku
Zdravotnícka starostlivosť zabezpečuje bezpečnosť matky, ale mnoho postupov a obmedzení nie je na základe vedeckých podkladov. V uplynulých rokoch boli tieto postupy metodicky testované v randomizovaných kontrolných klinických štúdiách a preukázali sa ako neužitočné a v mnohých prípadoch aj škodlivé. Príkladmi takýchto postupov sú holenie, nástrih hrádze, pôrod na pôrodnom lôžku, neustála kardiografia a hladovanie počas pôrodu (WHO 2014). Aj keď odvtedy došlo k určitým zmenám, zdravotníci naďalej udržiavajú kontrolu nad celým pôrodom a matke sú odopierané základné práva (WHO 2014).
Čerstvá mamička je ešte stále často nabádaná alebo povzbudzovaná k mysleniu, že po pôrode je dobré byť ‘sama a oddýchnuť si’ , že je to tak bezpečné ako pre ňu, tak aj pre dieťaťko, ktoré ostáva v starostlivosti zdravotníkov. Reprodukčná biológia hovorí o existencii kritickej doby, ktorá sa týka novorodencov (Lee 2003) a aj ich matiek. Všetky stimulácie, ktoré prichádzajúce od dieťatka k matke – očný kontakt, stimulácia bradaviek a zvuky – pracujú spolu za účelom spustenia nový nervových obvodov u matky. Jedným z nich je aj efekt oxytocínu v predo-čelných mozgových závitoch (Uvnäs-Moberg 2003), ktorý vytvára ‘zúrivú obranu mláďat’ (Hahn- Holbrook et al. 2011; Leng, Meddle & Douglas 2008). Priestor pre tento efekt trvá iba pár hodín (Uvnäs- Moberg 2003). Skorý začiatok dojčenia produkuje prolaktín, ktorý zabezpečuje optimálnu mamogenézu (4) (Uvnäs-Moberg et al. 1990). Časové okno pre tento efekt sú 2 dni. NUlová separácia je preto nevyhnutná i pre úspešné dojčenie. Prebieha aj mnoho iných efektov, ale je stačí povedať, že odoberaním novonarodených detí ich matkám páchajú nesmierne škody.
Zatiaľ čo mamičky potrebujú pozorovanie a starostlivosť, aby sa predišlo komplikáciám pred a po pôrode, autor verí, že súčasná starostlivosť sa musí stotožniť s novým chápaním reprodukčnej biológie a vyvíjajúcej sa neurovedy. Výsledky matky a plodu sa významne zlepšili za prítomnosti duly (American College of Obstetricians and Gynecologists 2014) pri ‘prirodzenom pôrode’ (Mercer et al. 2007; Smith, Plaat & Fisk 2008) a za zabezpečenia prirodzeného prostredia, ktoré produkujú ‘GxE’ (5) popísané vyššie. Hoci sú technológia a zručnosti dostupné pre novorodencov a predčasne narodené deti na výbornej úrovni, nevyžadujú separáciu. Ak sú potrebné, treba ich použiť na správnom mieste, a to na matkinej hrudi (Phillips 2013; White 2004). Tento spôsob zabezpečí, že matkina fyziologická regulácia bude v synergii s detským ANS, zníži sa potreba a intenzita technológií, pričom výsledky budú lepšie.
Základnou požiadavkou je ‘zjednotenie’ matky a novorodenca, ktorá začína KKK od momentu samotného pôrodu, pokračujúc Nulovou Separáciou (Bergman & Bergman 2013). Dosiahnutie ‘zjednotenia’ si vyžaduje KKK aj od otca (Erlandsson et al. 2007; Gloppestad 1998). Dostatočný priestor je nevyhnutný pre oboch rodičov starajúcich sa o dieťa. Je potreba širšej sociálnej podpory, nie takej, kde ‘jedna veľkosť pasuje všetkým’ a ‘žiadny priestor pre otca’, čo tak často a prísne zavádzajú inštitúcie .
Záver
Nulová separácia už od prvého dňa v živote každého novorodenca je jedným z opatrení, ktoré by mohli zlepšiť výsledky matiek a novorodencov.
Záverečná klauzula
Stret záujmov
Autor prehlasuje, že nemá žiadne finančné alebo osobné vzťahy, ktoré by ho mohli nevhodne ovplyvniť pri písaní tohto článku.
Použitá literatúra
viď zdrojový článok
slovníček:
(1) Dysregulácia – porucha regulácie, porucha v riadení systému organizmu
(2) Epigentický – vývoj na podklade génov pod vplyvom vonkajších činiteľov
(3) Homeostáza – súbor fyziologických mechanizmov, ktorých úlohou je obnovenie normálneho stavu vnútorného prostredia po jeho narušení
(4) Amygdala – časť mozgu, ktorá sa nachádza v strednej časti spánkového laloku. Je spojená s emóciami – ovplyvňuje správanie sa pri radosti a smútku a podieľa sa na vzniku spomienok s emocionálnym zafarbením. Reakcie na stresové a nepríjemné podnety sú rýchlejšie ako myslenie.
(5) mamogenéza – vývoj mliečnej žlazy
(6) GxE – gene x environment interaction – vzájomné pôsobenie génov a prostredia
